1. Definition et role
La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM) est l'organisme chef de file de l'Assurance Maladie obligatoire en France. Avec plus de 2 500 collaborateurs, elle pilote la strategie nationale du regime general et coordonne le reseau des caisses primaires (CPAM) et regionales.
Dans le secteur medico-social, la CNAM joue un role central :
- Financement des etablissements et services medico-sociaux via l'ONDAM medico-social
- Gestion des enveloppes budgetaires allouees aux ARS pour les ESMS
- Pilotage de la politique de maitrise des depenses de sante
- Coordination ville-hopital-medico-social pour fluidifier les parcours de soins
- Elaboration du rapport annuel Charges et Produits transmis au Parlement
Bon a savoir : La CNAM ne finance pas directement les ESMS. Les enveloppes de l'ONDAM medico-social sont reparties entre les ARS qui assurent le financement effectif des etablissements et services via les dotations et les CPOM.
Missions specifiques dans le medico-social
L'Assurance Maladie intervient a plusieurs niveaux dans le secteur medico-social :
- Planification budgetaire : Definition des enveloppes ONDAM medico-social en lien avec le Parlement
- Pilotage strategique : Orientations nationales sur la transformation de l'offre medico-sociale
- Coordination territoriale : Animation du reseau des ARS pour la mise en oeuvre des politiques medico-sociales
- Maitrise des depenses : Suivi de l'execution budgetaire et propositions d'economies structurelles
- Innovation : Developpement de nouveaux modes d'accompagnement (plateformes, ESMS hors-les-murs...)
2. Fonctionnement et mecanismes de financement
L'ONDAM medico-social : enveloppe nationale
L'ONDAM medico-social constitue la sous-enveloppe de l'ONDAM consacree au financement des etablissements et services medico-sociaux. Il est vote chaque annee dans le cadre de la loi de financement de la Securite sociale (LFSS).
L'ONDAM medico-social finance deux grands secteurs :
- Personnes agees : EHPAD, SSIAD, SPASAD, accueil de jour, hebergement temporaire
- Personnes handicapees : ESAT, FAM, MAS, SAVS, SAMSAH, IME, SESSAD, foyers d'hebergement
Precision importante : L'ONDAM medico-social ne couvre que les soins dans les ESMS (dotation soins en EHPAD, section soins en etablissements handicap). L'hebergement et la dependance relevent d'autres financeurs (conseils departementaux, usagers).
Repartition regionale : l'Objectif Global de Depenses (OGD)
Chaque annee, l'ONDAM medico-social est reparti entre les regions sous forme d'Objectifs Globaux de Depenses (OGD). Les ARS recoivent ainsi leurs enveloppes pour financer les ESMS de leur territoire.
La repartition tient compte de plusieurs criteres :
- Demographie regionale (population agee, taux de handicap)
- Densite et caracteristiques de l'offre medico-sociale existante
- Besoins identifies dans les schemas regionaux de sante
- Objectifs de reequilibrage territorial
- Mesures nouvelles (creations de places, transformations de l'offre)
Modes de financement des ESMS
Les ARS utilisent plusieurs modalites de financement des ESMS a partir de l'OGD :
Dotation globale de financement (DGF)
Mode historique de financement des EHPAD et etablissements handicap. Versement mensuel d'un douzieme de la dotation annuelle, independamment de l'activite reelle.
CPOM et budget global pluriannuel
Depuis la reforme SERAFIN-PH et la loi de 2015, generalisation des Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM) avec budget global sur 5 ans. Permet plus de souplesse dans la gestion et les transformations.
Tarification a l'activite et plateformes
Experimentations de nouveaux modes de financement pour les services d'accompagnement (SAVS, SAMSAH, SESSAD) et les plateformes de services (plateforme territoriale d'appui, plateforme de repit...).
Lien avec la CNSA
Depuis 2020, la CNSA constitue la 5eme branche de la Securite sociale (branche Autonomie). Elle gere notamment les financements de la prevention de la perte d'autonomie et complete les enveloppes ONDAM pour certains dispositifs innovants (forfait autonomie, financement de la qualite...).
3. Montants et evolution budgetaire
ONDAM 2026 : chiffres cles
La loi de financement de la Securite sociale pour 2026 (LFSS 2026), adoptee en decembre 2025, fixe l'ONDAM total a 274,4 milliards d'euros, soit une progression de +3,1 % par rapport a 2025.
Repartition ONDAM 2026
- Soins de ville114,9 Md
- Etablissements de sante95,8 Md
- Medico-social (total)34,3 Md
- dont Personnes agees18,3 Md
- dont Personnes handicapees16,0 Md
- Autres depenses29,4 Md
Evolution 2026 : L'enveloppe medico-sociale progresse de +2,7 % a perimetre constant. Le secteur personnes agees beneficie d'une hausse de +3,3 %, tandis que le secteur handicap progresse plus moderement.
Historique et evolution depuis 1997
L'ONDAM a ete instaure par les ordonnances Juppe de 1996 et s'applique depuis 1997. Il visait initialement a maitriser les depenses de sante en fixant un plafond previsionnel vote par le Parlement.
Evolution du perimetre medico-social :
- 1997-2003 : Enveloppe medico-social integree a l'ONDAM, croissance moderee
- 2004-2015 : Augmentation soutenue liee au vieillissement et a la loi handicap de 2005
- 2016-2020 : Reformes structurelles (CPOM, SERAFIN-PH) et maitrise renforcee des depenses
- 2020-2024 : Impact COVID-19, rattrapage salarial (Segur), creation branche Autonomie
- 2025-2026 : Ralentissement de la croissance budgetaire dans un contexte d'economies massives
Effort d'economies 2026
Le rapport Charges et Produits 2026 de l'Assurance Maladie prevoit un effort d'economies sans precedent de 3,9 milliards d'euros, soit plus du double de l'effort cible en 2025. Ces economies concernent tous les secteurs, y compris le medico-social.
Tensions budgetaires : Les federations du secteur (FHF, FEHAP, Nexem) alertent sur les tensions budgetaires et demandent une hausse de l'ONDAM medico-social de 4 % pour repondre aux besoins demographiques et poursuivre les transformations de l'offre.
4. Cadre reglementaire
Textes fondateurs
- Code de la Securite sociale - Livre I, Titre VI - Organisation generale de l'Assurance Maladie
- Article L. 111-2 CSS - Missions de la CNAM
- Articles L. 162-22 et suivants CSS - Financement des ESMS
- ONDAM - Presentation sur securite-sociale.fr
Lois de financement de la Securite sociale (LFSS)
Chaque annee, la LFSS fixe le montant de l'ONDAM et ses sous-objectifs. C'est le cadre legislatif annuel du financement medico-social.
Textes complementaires
- Code de l'action sociale et des familles - Cadre general des ESMS
- Loi n 2002-2 du 2 janvier 2002 - Renovation de l'action sociale et medico-sociale
- Loi n 2015-1776 du 28 decembre 2015 - Adaptation de la societe au vieillissement
Comite d'alerte ONDAM : Un comite d'alerte independant surveille l'execution de l'ONDAM et peut alerter le Parlement en cas de depassement. Il publie plusieurs avis par an sur l'evolution des depenses d'Assurance Maladie.
5. Ressources utiles
Sites officiels
Publications de reference
- Rapport annuel Charges et Produits de l'Assurance Maladie
- Rapport Charges et Produits 2026 - Communique de presse
- Avis du Comite d'alerte sur l'ONDAM
- PLFSS 2026 - Annexe 5 : ONDAM et depenses de sante
Portails thematiques
- Ameli.fr - Portail des assures
- Pour-les-personnes-agees.gouv.fr - Information personnes agees
- MonParcoursHandicap.gouv.fr - Information handicap
Contact
Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM)
50 avenue du Professeur Andre Lemierre
75986 Paris Cedex 20
Plus d'informations
6. Financeurs lies
Organismes de financement
ONDAM
Objectif National de Depenses d'Assurance Maladie - Enveloppe medico-sociale
OGD
Objectif Global de Depenses - Repartition regionale de l'ONDAM
CNSA
Caisse Nationale de Solidarite pour l'Autonomie - Branche Autonomie
ARS
Agences Regionales de Sante - Financement territorial des ESMS
Autres financeurs medico-sociaux
Le financement du secteur medico-social est partage entre plusieurs acteurs :
- Conseils departementaux : Hebergement et dependance (APA en etablissement), aide sociale
- Usagers et familles : Reste a charge hebergement, ticket moderateur
- CNSA : Prevention perte d'autonomie, forfait autonomie, financements complementaires
- Mutuelles et assurances : Complementaires sante, garanties dependance
Autorites de regulation
- DGCS : Direction Generale de la Cohesion Sociale - Tutelle nationale des politiques medico-sociales
- DSS : Direction de la Securite Sociale - Pilotage financier de la Securite sociale
- Parlement : Vote annuel de la LFSS et de l'ONDAM
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