1. Définition
Le Projet d'Accompagnement Individualisé (PAI) est un document opérationnel qui décline de manière concrète et détaillée les orientations définies dans le projet personnalisé. Il précise les actions, interventions et prestations à mettre en oeuvre par chaque professionnel pour atteindre les objectifs fixés avec la personne accompagnée.
Le PAI constitue le "mode d'emploi" pratique de l'accompagnement, permettant à l'ensemble de l'équipe pluridisciplinaire de coordonner ses interventions de manière cohérente et complémentaire.
Distinction avec le projet personnalisé
Il est important de bien distinguer le projet personnalisé du PAI :
Projet Personnalisé
- Nature : Document contractuel et stratégique
- Portée : Vision globale et long terme
- Acteurs : Co-construit avec la personne
- Contenu : Grandes orientations, objectifs généraux
- Temporalité : Révision annuelle minimum
- Destinataires : Personne accompagnée, famille, équipe
Projet d'Accompagnement Individualisé (PAI)
- Nature : Document opérationnel et technique
- Portée : Actions concrètes à court/moyen terme
- Acteurs : Élaboré par l'équipe pluridisciplinaire
- Contenu : Fiches d'intervention par professionnel
- Temporalité : Révision trimestrielle ou semestrielle
- Destinataires : Professionnels intervenants
Bon à savoir : Dans certains établissements, le projet personnalisé et le PAI sont fusionnés en un seul document. Toutefois, il est recommandé de distinguer la partie "contractuelle" avec la personne (projet personnalisé) et la partie "opérationnelle" pour les professionnels (PAI).
Objectifs du PAI
Le PAI répond à plusieurs objectifs essentiels :
- Coordination : Assurer la cohérence et la complémentarité des interventions de chaque professionnel
- Opérationnalisation : Traduire les objectifs généraux en actions concrètes et mesurables
- Traçabilité : Documenter les interventions réalisées et leur fréquence
- Évaluation : Faciliter le suivi et l'évaluation de l'atteinte des objectifs
- Continuité : Garantir la continuité de l'accompagnement en cas d'absence d'un professionnel
- Professionnalisation : Structurer les pratiques professionnelles autour d'objectifs partagés
2. Contenu obligatoire
Structure du PAI
Le PAI est généralement structuré en plusieurs volets correspondant aux domaines d'intervention :
Volet synthèse
Rappel des éléments clés du projet personnalisé : objectifs généraux, grandes orientations, attentes de la personne. Ce volet fait le lien entre le projet personnalisé et sa déclinaison opérationnelle.
Volet éducatif et social
Objectifs et actions des éducateurs spécialisés, moniteurs-éducateurs, AMP/AES : autonomie dans les actes de la vie quotidienne, habiletés sociales, insertion sociale, activités éducatives et de loisirs.
Volet médical et paramédical
Objectifs de soins, traitements, rééducation, suivi médical régulier. Interventions des IDE, kinésithérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes selon les besoins.
Volet psychologique
Accompagnement psychologique, soutien émotionnel, travail sur les troubles du comportement, gestion des émotions. Interventions du psychologue et/ou psychiatre si nécessaire.
Volet insertion professionnelle
Objectifs de formation, d'insertion ou de maintien dans l'emploi. Interventions des conseillers en insertion professionnelle, moniteurs d'atelier, partenariats avec entreprises adaptées ou ESAT.
Volet famille et partenariats
Modalités de communication avec la famille, partenariats externes (SAVS, CMP, associations...), coordination avec les acteurs du parcours de la personne.
Fiches d'intervention par professionnel
Chaque volet du PAI peut être décliné en fiches d'intervention détaillant :
- Professionnel référent : Qui intervient sur cet objectif
- Objectif spécifique : Ce qui doit être atteint (SMART : Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste, Temporellement défini)
- Actions concrètes : Détail des interventions, activités, méthodes utilisées
- Fréquence : Rythme des interventions (quotidien, hebdomadaire, mensuel...)
- Moyens : Outils, supports, équipements mobilisés
- Indicateurs de résultat : Comment mesurer la progression
- Échéance : Date de révision ou d'atteinte de l'objectif
Exemple concret : Objectif : "Développer l'autonomie dans la prise de médicaments" - Actions : formation à la reconnaissance des médicaments, utilisation d'un pilulier adapté, accompagnement progressif vers l'autonomie complète - Fréquence : quotidien pendant 3 mois - Indicateur : capacité à prendre ses médicaments seul sans erreur.
Révision et actualisation
Le PAI doit être régulièrement évalué et actualisé :
- Réunions de suivi : Trimestrielles ou semestrielles selon les établissements
- Bilans d'étape : Évaluation de l'atteinte des objectifs, ajustements si nécessaire
- Transmissions écrites : Traçabilité des interventions et observations dans le dossier
- Révision annuelle : Alignement avec la révision du projet personnalisé
- Ajustements en continu : Adaptation aux évolutions de la situation de la personne
3. Obligations légales
Fondement juridique
Bien que le PAI en tant que tel ne soit pas explicitement mentionné dans la loi 2002-2, il découle directement de l'obligation d'élaborer un projet personnalisé (article L311-3 du CASF) et de l'obligation de qualité de l'accompagnement.
Le PAI répond aux exigences suivantes :
- Personnalisation de l'accompagnement : Garantir une prise en charge adaptée aux besoins de chaque personne
- Coordination pluridisciplinaire : Assurer la cohérence des interventions entre professionnels
- Qualité et sécurité : Documenter et tracer les interventions pour garantir la continuité et la qualité
- Évaluation continue : Permettre l'évaluation de la pertinence et de l'efficacité de l'accompagnement
Obligations pour les établissements
Les ESMS doivent :
- Mettre en oeuvre le projet personnalisé : Le PAI est l'outil opérationnel de cette mise en oeuvre
- Organiser la pluridisciplinarité : Réunions de synthèse, coordination entre professionnels
- Tracer les interventions : Documenter les actions réalisées pour chaque personne
- Évaluer régulièrement : Bilans d'étape, ajustements, révisions
- Informer la personne : Communication sur les actions mises en oeuvre et leur évolution
Lien avec le projet personnalisé
Le PAI doit être systématiquement articulé avec le projet personnalisé :
- Le projet personnalisé définit les orientations générales et les objectifs à long terme
- Le PAI décline opérationnellement ces orientations en actions concrètes
- Toute action du PAI doit répondre à un objectif du projet personnalisé
- La révision du projet personnalisé entraîne une révision du PAI
- Les bilans du PAI nourrissent l'évaluation du projet personnalisé
Bonne pratique : Associez la personne accompagnée aux bilans d'étape du PAI, même si le document est opérationnel et destiné aux professionnels. Cette participation renforce l'appropriation du projet et valorise les progrès réalisés.
Contrôle et évaluation
Le PAI est examiné lors des évaluations et contrôles :
- Évaluation HAS : Critère d'évaluation portant sur la mise en oeuvre effective du projet personnalisé
- Inspection ARS : Vérification de la coordination pluridisciplinaire et de la traçabilité
- Audit interne : Contrôle de la cohérence entre projet personnalisé et PAI
- Conseil de la Vie Sociale : Information sur les modalités de mise en oeuvre des projets
4. Cadre réglementaire
Textes de référence
- Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 - Rénovation de l'action sociale et médico-sociale (fondement du projet personnalisé)
- Article L311-3 du CASF - Droits des usagers et garantie du projet personnalisé
- Article L311-4 du CASF - Exercice effectif des droits et participation
- Article L311-7 du CASF - Règlement de fonctionnement
- Règlement (UE) 2016/679 - RGPD - Protection des données du PAI
Référentiels de bonnes pratiques
- Référentiel HAS d'évaluation (2022) : Critères sur la mise en oeuvre du projet personnalisé
- Recommandations ANESM/HAS : Bonnes pratiques sur l'accompagnement personnalisé
- Guides méthodologiques DGCS : Élaboration et suivi des projets personnalisés
- Référentiels sectoriels : Spécificités par type d'établissement (MAS, FAM, EHPAD, ESAT...)
Référence HAS 2022 : Le référentiel national d'évaluation de la qualité des ESMS insiste sur la nécessité de "mettre en oeuvre de manière effective le projet personnalisé" et de "coordonner les interventions des professionnels autour d'objectifs partagés".
Confidentialité et protection des données
Le PAI contient des données personnelles, parfois sensibles, qui doivent être protégées :
- Accès restreint : Seuls les professionnels impliqués dans l'accompagnement y ont accès
- Confidentialité : Obligation de discrétion professionnelle pour tous les intervenants
- Stockage sécurisé : Conservation dans le dossier de l'usager (papier ou DUI sécurisé)
- Durée de conservation : Mêmes règles que le dossier de l'usager (20 ans après la fin de l'accompagnement)
- Droit d'accès : La personne peut demander à consulter son PAI
Déclinaisons sectorielles
Le PAI prend des formes spécifiques selon les secteurs :
- Secteur handicap : Focus sur l'autonomie, la socialisation, l'insertion professionnelle
- Secteur personnes âgées : Prévention de la perte d'autonomie, maintien des capacités, qualité de vie
- Protection de l'enfance : Travail éducatif, soutien à la parentalité, projet de vie de l'enfant
- Insertion sociale : Parcours d'insertion, accès aux droits, logement, emploi
5. Ressources utiles
Organismes de référence
HAS
Haute Autorité de Santé - Référentiels et recommandations de bonnes pratiques
Accéder au site →DGCS
Direction Générale de la Cohésion Sociale - Cadre réglementaire et circulaires
Accéder au site →Guides méthodologiques
- Référentiel national d'évaluation de la qualité des ESMS (HAS, 2022)
- Recommandations - L'accompagnement personnalisé de la personne
- Guide méthodologique - Élaboration et mise en oeuvre du projet personnalisé
- Guide de la coordination pluridisciplinaire en ESMS
Outils pratiques
Outils d'élaboration et de suivi du PAI :
- Trames de PAI par type d'établissement
- Fiches d'intervention par professionnel (éducatif, médical, psychologique...)
- Grilles d'évaluation des objectifs SMART
- Tableaux de bord de suivi pluridisciplinaire
- Modèles de compte-rendu de réunion de synthèse
- Logiciels métiers intégrant la gestion des PAI (modules des DUI)
Formation des professionnels
Pour garantir la qualité du PAI, il est essentiel de former les équipes :
- Formation à l'élaboration et au suivi du projet personnalisé
- Méthodologie de définition d'objectifs SMART
- Animation de réunions pluridisciplinaires de synthèse
- Évaluation de l'atteinte des objectifs et ajustements
- Coordination entre professionnels et travail en équipe
6. Documents liés
Documents d'accompagnement connexes
Projet Personnalisé
Document stratégique dont le PAI est la déclinaison opérationnelle
Dossier de l'Usager Informatisé (DUI)
Support numérique intégrant le PAI et les transmissions
Contrat de séjour
Document contractuel intégrant les orientations du PAI
Cahier de transmissions
Traçabilité quotidienne des interventions du PAI
Outils d'évaluation associés
Outils complémentaires au PAI :
- Grilles d'évaluation initiale : Évaluation multidimensionnelle des besoins
- Échelles d'autonomie : AGGIR, grille AVQ, GIR...
- Outils de mesure de la qualité de vie : Questionnaires standardisés
- Fiches de suivi d'objectifs : Traçabilité de la progression
- Comptes rendus de synthèse : Bilan d'étape pluridisciplinaire
- Tableaux de bord : Suivi global des PAI de l'établissement
Lien avec les instances de participation
Le PAI s'inscrit dans un écosystème participatif :
- Conseil de la Vie Sociale (CVS) : Information sur les modalités de mise en oeuvre des projets
- Réunions de synthèse : Élaboration et révision collective du PAI par l'équipe pluridisciplinaire
- Entretiens avec la personne : Restitution des bilans d'étape, ajustements concertés
- Réunions avec les familles : Information sur les actions mises en oeuvre et résultats
- Partenaires externes : Coordination avec les acteurs du parcours (SAVS, CMP, employeurs...)
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